Riceviamo e volentieri pubblichiamo la lettera aperta sul Fascicolo Sanitario Elettronico del Dottor Gian Piero Sancipriano, Medico chirurgo specialista in nefrologia, indirizzata al Ministro Beatrice Lorenzin, al Ministro Marianna Madia, ai Presidi Facoltà di Medicina Italia, ai Presidenti Ordini dei medici Italia, alle Associazioni scientifiche mediche Italia, al Gruppo di lavoro Agenda digitale Italia, all’Istituto informatica e telematica CNR
Premessa
L’assistenza sanitaria assorbe le maggiori risorse economiche disponibili in ogni Nazione; la gestione di questi finanziamenti è stata spesso associata ad ampi interessi economici, politici, industriali. Molti istituti hanno utilizzato risorse economiche destinate alla Sanità.
In Italia, nel processo d’informatizzazione pubblica, sono mancate da un lato la capacità della politica a definire “standard di legge”, dall’altro le volontà delle Società scientifiche mediche a definire “standard di fatto”.
Nell’era dell’informatizzazione, iniziata da circa 40 anni, la Sanità è stata occupata da un numero esorbitante di applicativi informatici caratterizzati da “sorgenti proprietarie”, alcuni molto utili, ma privi di standard nazionali, privi di linguaggio e sintassi comuni, raramente capaci di aggiornarsi, scambiarsi dati e svilupparsi.
Radicati nella Sanità, centinaia di applicativi con sorgenti proprietarie, sono diventati difficilmente sostituibili, perché strettamente necessari all’assistenza quotidiana dei cittadini, alle metodologie di lavoro, alle apparecchiature medicali. Alcuni applicativi sono indispensabili alle cure, poiché fortemente integrati al lavoro del medico.
La mole di dati immessi in questi numerosissimi applicativi, tutt’ora in uso, ha causato la ridondanza dei dati e l’esplosione combinatoria; il risultato finale è:
1) l’anarchia dei dati: mancanza di governo dei dati e disordine fondato sull’autonomia e la libertà degli utilizzatori
2) il caos informatico: impossibilità di trasferire dati informatizzati a sistemi informatizzati in modo automatico.
D’altra parte, al medico necessitano in tempo brevissimi accessi a: immagini, numeri, dati, suoni, grafici, proposizioni, frasi, conoscenze, tabelle, banche dati, classificazioni, criteri, applicazioni di logica matematica, sistemi esperti, memoria digitale, telecomunicazioni e intelligenza artificiale.
Gli Enti di governi diversi, in questi 25 anni, hanno imposto, ripetutamente, agli operatori sanitari presunti grandi sistemi di raccolta dati, nell’errato convincimento che avere dati fosse sufficiente ad iniziare il processo d’informatizzazione della Sanità, sviluppata, nella quasi totalità, in campi testo, sovente disordinati, con domini mescolati di contenuti non elaborabili.
La base della conoscenza in medicina è immensa, ha velocità di crescita non raggiungibile dalle singole capacità intellettive umane ed è soggetta a rapidissime mutazioni nel tempo.
Il medico non aggiornato cade in errore; l’elaboratore di dati non aggiornato non cade in errore.
Il medico opera con l’intelligenza naturale per prevenzioni, anamnesi, esami obiettivi, diagnosi, prognosi, terapie, effetti collaterali; verifica i risultati e matura la personale esperienza su cui fonda la conoscenza individuale.
Per limitatezza umana, il medico non ha la possibilità umana di accedere a tutte le conoscenze necessarie per un’ipotetica completa, informata e documentata prestazione clinica nei “tempi di prestazione” dettati dalle singole Amministrazioni, ne consegue che fonda la prestazione sull’esperienza personale e individuale.
Gli insiemi delle infinite conoscenze della scienza in medicina sono strutturati in centinaia di prevenzioni, centinaia di anamnesi, centinaia di esami obiettivi, oltre centomila diagnosi, centinaia di migliaia di terapie; il tutto in continua rapidissima evoluzione, a velocità diverse in Stati o in Regioni di uno stesso Stato.
Infine, l’intelligenza umana ha sviluppato molte conoscenze scientifiche che incidono sulla Vita dell’uomo, e, se la Medicina si occupa della Vita, tutte le scienze che coinvolgono la Vita, dovrebbero interagire con la Medicina la “Cenerentola delle scienze”.
Elelenti necessari all’informatizzazione in sanità
Le conoscenze in sanità hanno caratteristiche uniche, peculiari, vincolanti, irrinunciabili.
Le conoscenze in Medicina nascono e si fondano su:
- algoritmi
- algoritmi genetici
- basi di conoscenze
- classificazioni
- criteri
- date
- frasi
- immagini
- intelligenza artificiale debole
- memoria digitale in domini
- numeri
- parole
- proposizioni
- semantica propria
- simboli
- sistemi esperti
- suoni
- tabelle
- telecomunicazioni
- testi liberi (facoltativi) mai elaborabili
- testi ricondotti ad un dato singolo elaborabile
- utilizzo della logica matematica
- utilizzo di connettivi logici
Di questi, il presente documento valuta campi testo, numeri, suoni e immagini, dati, conoscenze, in quanto più comuni in medicina.
Campi testo. La medicina, la sanità, l’assistenza sanitaria sono state sviluppate, per la quasi totalità, in campi testo.
Questo è errore gravissimo. I testi riportano “conoscenze nascoste”, “non recuperabili rapidamente”, “non elaborabili”.
Le pagine testo, che descrivono lo stato di salute, dalla vita alla morte di un individuo, sono centinaia, in alcuni casi migliaia, di fatto illeggibili come testi, nei tempi di prestazioni mediche per mancanza di tempo.
Estratti da testi che riportano dati sulla salute portano molto frequentemente ad errore.
Un’analisi del ragionamento clinico evidenzia che questo si svolge con numeri, date, parole, frasi, proposizioni e tabelle, attraverso connettivi logici e algoritmi molto semplici.
E’ necessario abbandonare il campo testo, iniziare a legare le parole, le proposizioni e le frasi a numeri, affinché tabelle numerate nel titolo e nei componenti possano essere elaborabili ed estraibili su ricerche stabilite a priori.
Il dizionario, il frasario, le tabelle, le proposizioni e le classificazioni devono essere dati unici sanitari; costruiranno la memoria digitale in sanità, il cui insieme è la base della conoscenza del dominio, di cui l’esperto è il medico specialista del settore.
I connettivi più comuni sono: quantificatori, regole d’eliminazione ed introduzione, se – allora, “e”, “o”, “non”, modus ponens, modus tollens, negazione antecedente, negazione conseguente, istanza di sostituzione, vero, falso, inconsistenza, equivalenza, implicazione logica, conclusione, conclusioni alternative, decidibilità, e disgiunzione.
Resta ovvio che nessun sistema applicativo riuscirà ad avere saggezza, cogliere valori, avere visioni aperte, utilizzare simboli, maturare esperienza, esprimere buon senso, essere critico, provare emozioni, comprendere l’animo umano, provare entusiasmo, stima e affetto.
Numeri. I numeri hanno accompagnato la storia dell’Uomo nello sviluppo scientifico.
I numeri della diagnostica di laboratorio apparirebbero facilmente disponibili alla trasmissione, ma è falso.
Il numero di un referto di esame di laboratorio è dato certo, ma non può essere disgiunto dalla metodica, dai valori di normalità, dalle unità di misura, dai valori di normalità in situazioni particolari della vita, dalla semantica dei referti testuali, dall’archiviazione e dall’accessibilità secondo patologia specialistica.
Gli esami di laboratorio sono migliaia con significato diverso per specialità e per patologie; pertanto, cambiano di significato pur restanti numeri.
Suoni e immagini. Sono parti importanti nella gestione della salute; aumenteranno nell’educazione e formazione. Devono essere:
- accessibili rapidissimamente
- completi
- completi nelle diverse versioni
- conservabili negli anni
- disponibili
- integrati con lo stato clinico attuale
- qualificati per operatore
- utilizzabili da tutti gli operatori
Dati. Sono di numero elevatissimo (milioni). Debbono essere:
- aggiornabili automaticamente
- aggiornati automaticamente su richiesta
- archiviabili
- corretti nella semantica
- cancellabili
- classificati come opzionali
- classificati come standard di fatto
- classificati come standard di legge
- concatenabili in avanti e indietro
- trasmissibili
- unici nei dizionari
Conoscenze. Sono potenzialmente illimitate, in crescita esponenziale, non contenibili nella memoria umana più facilmente nella memoria digitale aggiornata. Devono essere:
- accessibili in tempi brevissimi
- aggiornabili automaticamente su richiesta
- annullabili
- archiviabili
- attuali
- suddivisibili in domini ristretti, capitoli, paragrafi, titoli, sottotitoli per ogni specialità medica e per ogni ambulatorio specialistico o ultra specialistico
- cancellabili
- chiare
- classificate in prevenzione, anamnesi, esami obiettivo, diagnosi, terapia e prognosi. Le diagnosi sono centinaia di migliaia, le anamnesi e gli esami obiettivi sono migliaia
- classificate come opzionali
- classificate come standard di fatto
- classificate come standard di legge
- collocate nella totalità in unica sede informatica
- complete
- comprensibili
- conservabili per tutta la vita di un uomo in media oltre 75 anni. Questo è attualmente garantito solo dalla carta, non da altri strumenti informatici le cui versioni software cambiano continuamente.
- databili
- datate
- disponibili a tutti gli operatori della sanità compresi medici libero professionisti, chimici, fisici, biologi, infermieri, logopedisti, fisioterapisti, informatici, ingegneri, operatori di statistica e così numerosi altri
- elaborabili
- estraibili
- garanti di autonomia professionale, obiezione e tutela di coscienza
- garanti di autoapprendimento (la conoscenza deve creare nuova conoscenza)
- giuste al momento dell’immissione, ma possono errati dopo pochi giorni o ore
- integrate con simboli e formule
- integre
- multi specialistiche
- multi disciplinari
- prive di sigle o acronimi
- riconoscibili nella responsabilità dell’introduzione, aggiornamento, archiviazione e cancellazione
- rispettare la semantica delle parole frasi e delle proposizioni
- stampabili
- trasmissibili
- trasparenti
- verificabili
- verificate
E’ utile ricordare, che nell’assistenza sanitaria la responsabilità penale è individuale.
Chi condivide informazioni ha diretta responsabilità di ciò che può derivare dalla registrata informazione stessa. La sede ove è collocata l’informazione, quando, come appare nei tempi e modi, sono fattori di massima importanza. Purtroppo, campi testo, desunti da altri campi testo riassuntivi, esempio il taglia-incolla, non garantiscono la correttezza della conoscenza in toto.
A tutti gli operatori deve essere data la possibilità di formulare quesiti, applicare criteri di ricerca e avere risposte documentate, competenti e rapide.
I criteri di stampa di elaborati sanitari presentano enormi difficoltà di gestioni per volumi e di selezione per stampa.
Tutte le conoscenze devono generare conoscenze disponibili a chi introduce il dato che impara. E’ un principio irrinunciabile.
Tutela privacy
L’ente erogatore abbia copia delle prestazioni, il Paziente abbia la documentazione cartacea o tramite un accesso alla banca dati di cui, solo lui, ha accesso tramite carta elettronica con password e codice fiscale.
I dati del Paziente, salvo esplicito dissenso, appartengano a tutti gli operatori in Sanità, che hanno introdotto le conoscenze, con obbligo del segreto professionale.
Il cittadino, che non richiede la tutela delle conoscenze riferite alla sua persona, dovrebbe potere avere una riduzione del ticket sanitario.
Devono essere stabiliti su diversi livelli, come una “torta nuziale a piani sempre più piccoli”, i debiti informativi, che diminuiscono di piano in piano dalle diverse strutture sanitarie. La tipologia dei debiti informativi deve essere stabilita da Leggi e protocolli scientifici specialistici validati.
Le regole tecniche, le misure di sicurezza, le norme, le modalità della gestione di accessi, i sistemi di conservazione, le diverse titolarietà previste dal Fascicolo sanitario appaiono superflue.
I soggetti cui si riferiscono i dati personali, in qualunque momento, hanno il diritto di:
- chiedere integrazione o l’aggiornamento, oppure la rettificazione
- conoscere il contenuto e l’origine
- ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei medesimi dati
- verificare l’esattezza
Il Paziente ha diritto alla cancellazione, alla trasformazione in forma anonima o al blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi al loro trattamento.
Attualmente l’organizzazione della sanità ha affidato i dati dei Pazienti alle Industrie di attrezzature elettromedicali informatizzate.
Osservazioni generali sul Fascicolo Sanitario Ddl n.178 del 29/9/2015
Le cartelle cliniche di ricovero, di day hospital, di ambulatoriali sono atti pubblici che sottostanno ai criteri previsti dalla Legge: completezza, precisione, veridicità, tempestività registrazione, tracciabilità responsabilità, pertinenza, chiarezza e leggibilità.
Il Fascicolo sanitario elettronico non garantisce questi requisiti, né sono esplicitate le caratteristiche legali del Fascicolo sanitario elettronico. Il Medico non può, né cercare, né introdurre, né ricopiare dati uguali in sedi diverse in quanto duplica un dato, rischia errore, perde tempo e disperde risorse economiche pubbliche.
Il Fascicolo sanitario elettronico, istituito nel 2012; le “Linee guida nazionali sul Fascicolo sanitario elettronic” del 2011; il Sistema pubblico di connettività del 2005, non hanno trovato pratica applicazione clinica.
Le motivazioni sono numerosissime, le principali sono:
- Qualsiasi applicativo di raccolta dati in Sanità non può annullare o cancellare precedenti raccolte dati relativi ai Pazienti assistiti. La continuità assistenziale completa deve essere garantita. Questo è un enorme problema. Si “pagano” ritardi ed errori di programmazione di trenta anni.” In sanità non si può imporre: “da questo momento si fa così; il pregresso è archiviato”.
- Nell’assistenza sanitaria i dati devono essere completi e qualificati. Alla conoscenza archiviata devono essere attribuite con certezza: paternità, responsabilità civile e penale con le caratteristiche della cartella clinica.
- La costruzione di un applicativo informatico che gestisce informazioni gravate da responsabilità individuali è attuabile attraverso un lavoro lungo bidirezionale d’ingegneri della conoscenza ed esperti del dominio, attraverso il processo di elicitazione per creare, con futuri motori inferenziali, nuove conoscenze.
- Molte informazioni, che sono richieste dal Fascicolo sanitario elettronico, sono generate da apparecchiature elettromedicali con software proprietari. I software proprietari non sono facilmente interfacciabili, anzi hanno frequentemente sorgenti non disponibili o classificazioni non confrontabili seppure esatte; (esempio: i sessi: per anagrafe sono M maschio F femmina; per la medicina sono XX femmina, XY maschio, XXY Klinefelter, 46 XX femmina, 46 XY maschio, X0 Turner, 47 XXX, 47 XYY, per la psicologia sono diversi).
Tutti gli applicativi informatici devono essere studiati dall’ingegnere della conoscenza con gli esperti del dominio: gli esperti sono tutti i medici nelle loro specializzazioni, coordinati dalle Società scientifiche e dai rispettivi Ordini. Le Università sono il centro delle conoscenze scientifiche mediche.
Osservazioni in merito al Fascicolo Sanitario – Disciplinare tecnico
Il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29/9/2015 numero 178 “Regolamento in materia di fascicolo sanitario elettronico” utilizza tre sistemi di classificazioni ICD – 9, LOINC, e ATC che presentano limiti enormi.
- A) L’ICD 9-CM International Classification of Diseases organizza le malattie per ottenere esclusivamente un valore economico per il rimborso dei ricoveri. Non sono classificazioni di diagnosi cliniche, non rappresentano lo stato di malattia del ricoverato, ne consegue che non possono essere utilizzati per usi clinici, epidemiologici o statistici.
- B) LOINC Logical Observation Identifiers Names and Codes è un sistema di nomi e codici universali che identificano in maniera univoca osservazioni cliniche e di laboratorio al fine di facilitare la condivisione e lo scambio di risultati di indagini diagnostiche fra sistemi elettronici di strutture sanitarie differenti. Questa classificazione appare insufficiente nei vocaboli e nell’estensione dei significati.
- C) ATC Classificazione Anatomica Terapeutica Chimica (Prontuario farmaci italiano) è un’eccellente classificazione.
Le prescrizioni dei farmaci devono:
- essere classificate in farmaci consigliati, prescritti, somministrati e assunti dal paziente in unica sede della cartella clinica
- soddisfare i criteri di farmacologia clinica in tema di prescrizione.
Proposte
Il Ministero della salute dovrebbe stabilire:
- debiti informatici che ai diversi livelli, secondo sistemi a piani sovrapposti sempre più piccoli, devono essere disponibili a tutti in quanto debiti di legge
- standard di legge in particolare per quanto è riferibile ai dati alfanumerici; (esempio esami di laboratorio, dati anagrafici e amministrativi)
- richiedere formalmente alle Società scientifiche quanto sotto riportato.
Le Società scientifiche mediche devono stabilire:
- classificazioni
- criteri unici
- dati fine vita
- diagnosi cliniche suddivise per specialità, classificate, associate a eziopatogenesi, stato, stadiazione, evoluzione, criteri certezza
- dizionario medico unico
- frasario
- prescrizione farmaci
- standard di fatto
- tabelle uniche
- terapie in protocolli
- trasformazioni delle conoscenze in testo in tabelle.
Conclusioni
Il Fascicolo sanitario elettronico propone finalità di cura, ricerca di governo e continuità di cura che non sembrano conseguibili, perché le basi delle conoscenze con cui implementare il fascicolo non hanno le caratteristiche sopra indicate.
Il lavoro di creazione della base delle conoscenze (dizionari e tabelle), nei diversi domini, spetta alle Società scientifiche, agli Ordini e a tutti i medici.
Agli Ingegneri della conoscenza ed agli informatici spetta creare applicativi di memoria digitale elaborabile con logica matematica, algoritmi genetici.
Ai matematici per lavorare è stato dato il calcolatore. Non si richiede a loro di avere fatto tutti i calcoli possibili. Ai medici si richiedono tutte le conoscenze della medicina, forse sarebbe più utile dare loro il calcolatore logico, per tabelle elaborabili, scritte dalle Società scientifiche, con standard di legge o di fatto, aggiornabili e archiviabili.
Dottor Gian Piero Sancipriano
Medico chirurgo specialista in nefrologia
Domicilio Via Lamarmora 73, CAP 10128 – Torico
Telefono cellulare 3387930980
E mail: gsancipriano@fastwebnet.it
Torino, 16/2/2016
